Morbo di Basedow

Cos’è

Il morbo di Basedow-Graves è una malattia autoimmune, in cui il sistema immunitario riconosce come estranea all’organismo la tiroide e la attacca producendo degli anticorpi contro il recettore del TSH (TSH-receptor antibodies, TRAb) situati sulle cellule tiroidee. I recettori vengono stimolati dagli anticorpi e inducono una iperproduzione di ormoni tiroidei, T3 e T4. Ha una prevalenza media che si aggira tra lo 0.5 ed il 2% della popolazione e predilige il sesso femminile.

Cause

Il morbo di Basedow-Graves è una forma di tiroidite autoimmune, in cui predomina l’iperfunzione ghiandolare diffusa (anche detto gozzo tossico diffuso), proprio determinata da una predominante produzione di anticorpi stimolanti il recettore del TSH. Diverse cause sono state individuate alla base dello sviluppo del morbo di Basedow-Graves, prima fra tutte la predisposizione genetica, motivo per cui è importante indagare la familiarità e la possibilità di associazione con altre patologie autoimmuni sia della tiroide (tiroidite di Hashimoto con o senza ipotiroidismo) sia di altri organi o sistemiche (diabete di tipo I, celiachia, artrite reumatoide, lupus, vitiligine).
Ci sono a volte più casi in famiglia di tiroidite autoimmune, o cluster familiari con diverse patologie autoimmuni in cui per alcuni tipi si è individuato un gene o un gruppo di geni responsabili (sindromi polighiandolari autoimmuni). Ulteriori cause che si ipotizza possano scatenare questa forma di ipertiroidismo sono pregresse infezioni virali in cui il sistema immunitario confonde antigeni virali con quelli autologhi tiroidei, esposizione a eccesso di iodio in soggetti predisposti, farmaci quali l’amiodarone.
Tipicamente l’insorgenza del morbo di Basedow-Graves è favorita da un momento di forte stress psichico o dell’organismo, proprio perché il sistema immunitario in caso di sofferenza può dar luogo a malfunzionamenti in soggetti predisposti. Anche il fumo, gli estrogeni e la gravidanza sono fattori che ne favoriscono l’insorgenza.

Sintomi

L’ipertiroidismo determina un aumento del metabolismo basale le cui conseguenze sono: l’accelerazione del battito cardiaco, l’intolleranza al caldo, il tremore fine, l’aumentato senso di fame con incremento dell’alvo e tendenza a dimagrire, la difficoltà di concentrazione, l’insonnia, la labilità emotiva. Dal punto di vista cardiologico le alterazioni sono molteplici e a seconda dell’età può essere particolarmente importante una diagnosi tempestiva. Nelle persone anziane, ad esempio, si può arrivare alla fibrillazione atriale per un ipertiroidismo misconosciuto e trascurato nel tempo.
Il 25-80% dei casi sviluppa l’oftalmopatia basedowiana caratterizzata da esoftalmo con infiammazione oculare, solitamente in concomitanza all’esordio dell’ipertiroidismo, con iniziale aggravamento e successivo graduale miglioramento soprattutto sotto terapia medica appropriata. Talvolta, purtroppo la patologia oculare segue un suo decorso e si può arrivare alla necessità di un trattamento chirurgico o con corticosteroidi ad alte dosi o anticorpi monoclonali, non sempre con guarigione completa. Non è ancora a tutt’oggi chiaro l’intero scenario che porta al coinvolgimento dell’occhio in questa malattia, anche se se ne sono individuati vari meccanismi patogenetici.

Diagnosi

Una volta sospettato l’ipertiroidismo sulla base della visita clinica, il dosaggio ematico di TSH, FT3 ed FT4 fotografa con la massima accuratezza l’iperfunzione tiroidea ed il grado di gravità della stessa. Il dosaggio dei TRAb è inoltre specifico e diagnostico del morbo di Basedow-Graves ed il suo valore è predittivo della gravità della malattia e dell’efficacia della successiva terapia medica. L’ecografia tiroidea documenta una ghiandola con ecostruttura marcatamente disomogenea e ridotta ecogenicità diffusa del parenchima, pseudonoduli, caratteristica ipervascolarizzazione intraghiandolare.
È degna di nota la valutazione della velocità di picco sistolico dell’arteria tiroidea inferiore con il Doppler pulsato perché dà conferma diagnostica dell’iperfunzione ghiandolare ed è un parametro che valuta l’efficacia della terapia medica durante il trattamento. Meno utilizzata correntemente, la scintigrafia tiroidea con 99mTc documenta in caso di morbo di Basedow-Graves un’aumentata captazione ghiandolare del tracciante radiometabolico con curva di captazione dello iodio oltre i limiti della norma a volte associata al caratteristico “angolo di fuga”.

Rischi

Talvolta l’ipertiroidismo determina alterazioni del comportamento tali da impedire al paziente di essere preciso con la cura, in una sorta di ipercinetismo che possiamo rassomigliare ad uno stato di doping ormonale.
È invece importante capire che l’ipertiroidismo va risolto con la terapia, perché a lungo termine porta a danni a carico di vari organi, primi fra tutti il cuore (fino allo scompenso cardiaco ad alta gittata e alla fibrillazione atriale) e l’osso (osteoporosi con aumentato rischio di fratture).

Cure e Trattamenti

La terapia farmacologica rappresenta l’opzione iniziale ed ha lo scopo di conseguire il compenso funzionale tiroideo nel più breve tempo possibile. Le tionamidi, metimazolo e propiltiouracile, sono i farmaci più utilizzati ed hanno un duplice meccanismo d’azione: inibizione delle perossidasi tiroidee (riduzione dell’incorporazione dello iodio e della conseguente sintesi degli ormoni tiroidei) e azione immunomodulatrice (attenuano i fenomeni di iperreattività del sistema immunitario sulla tiroide). Di più comune impiego è il metimazolo in quanto si è dimostrato maggiormente efficace e ben tollerato (meno epatotossico del propiltiouracile).
La terapia consiste in una dose più alta di attacco iniziale seguita da una successiva graduale riduzione del dosaggio man mano che gli ormoni tiroidei ritornano nel range di normalità. Il trattamento, che mira ad un ritorno alla normalità dei livelli degli ormoni tiroidei, ha una durata solitamente di 12-18 mesi (in alcuni casi bastano anche solo pochi mesi di terapia mentre in altri non si riesce a sospendere la terapia per anni). Il tasso di remissione dell’ipertiroidismo è intorno al 30-50%. Fattori che rendono meno probabile tale remissione sono: sesso maschile, età avanzata, abitudine al fumo, severità all’esordio dell’ipertiroidismo soprattutto se presente T3-tossicosi, valori molto elevati e persistenti nonostante la terapia dei TRAb, tiroide aumentata di volume, comparsa dell’orbitopatia.
Le altre due opzioni terapeutiche definitive per il morbo di Basedow-Graves sono: la terapia radiometabolica con iodio131, l’intervento chirurgico di tiroidectomia totale (asportazione della ghiandola tiroidea).
È indicato un trattamento definitivo nei seguenti casi:

• Comparsa di effetti collaterali alle tionamidi o eccessivo elevato dosaggio degli stessi per mantenere una funzionalità tiroidea normale.
• Scarsa compliance del paziente alla terapia con tionamidi.
• Comorbidità coesistenti che suggeriscono una risoluzione definitiva del problema tiroideo.
• Recidiva dell’ipertiroidismo dopo sospensione della terapia con tionamidi.

La terapia con il radioiodio consiste nella semplice ingestione di una capsula contenente lo iodio radioattivo il quale viene selettivamente captato dalla tiroide e in misura molto minore da altri organi (ghiandole salivari, mammella) e va a distruggere le cellule che funzionano troppo. È il trattamento di prima scelta negli USA rispetto all’intervento chirurgico per una questione di costi e di diffusione della medicina nucleare, in Europa è aumentato il suo impiego negli ultimi anni ed è comunque una scelta di elezione in pazienti che hanno ipertiroidismo persistente che non si risolve con la terapia medica e che hanno controindicazioni all’intervento chirurgico. Può essere scelto anche in soggetti con gozzo di normali-modeste dimensioni.
Va evitato in caso di orbitopatia basedowiana di grado moderato-grave perché può indurne un peggioramento. La terapia con il radioiodio può portare allo sviluppo di ipotiroidismo nei mesi successivi, “complicanza” che è anche voluta perché indica un successo della terapia ablativa ed è sufficiente dare una terapia sostitutiva con tiroxina per ripristinare lo stato eutiroideo del soggetto.
L’intervento chirurgico di tiroidectomia totale, rimuove il problema alla radice, inducendo un’assenza della tiroide (ipotiroidismo) che deve essere sostituita dalla terapia con tiroxina. La tiroidectomia è indicata in caso di: gozzi di grandi dimensioni non idonei alla terapia con il radioiodio; presenza di noduli tiroidei con diagnosi o sospetto di malignità; necessità di risoluzione dell’ipertiroidismo in tempi brevi; orbitopatia basedowiana severa e attiva. In preparazione alla tiroidectomia oltre alla terapia con le tionamidi per raggiungere l’eutirodismo è importantissimo fare nei 7-10 giorni che precedono l’intervento una terapia con la soluzione di Lugol forte al 5% per ridurre la vascolarizzazione della tiroide e facilitarne l’asportazione. In assenza di tale preparazione infatti si ha un più alto rischio di emorragia post-operatoria.
Le due complicanze principali dell’intervento sono l’ipocalcemia transitoria o permanente e la disfonia da lesioni del nervo ricorrente. Tali complicanze si riducono tantissimo se l’intervento è eseguito da chirurghi con adeguato training sulla tiroide e che lavorano in centri ad alto volume di tali interventi (ottimale preparazione se si effettuano almeno 100 tiroidectomie/anno).